(앞면)

접수번호					결재	접수자		담당자		팀장
전주특별교통수단 이용 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신청인		성 명		생년월일			(남/여, 세)
		주 소					관계
		전화번호		휴대폰번호
이 용 대상자		성 명		생년월일			(남/여, 세)
		주 소
		전화번호		휴대폰번호
장애유형		장애등급	장애 급	의사소통			가능, 불가능
		일상생활상태	독립, 부분도움, 완전도움	보 조 인			있음, 없음
		휠체어	전동, 수동, 없음	수급자여부			수급자임, 수급자아님
신청사유		※ 아래 공란에 버스 등 대중교통을 이용할 수 없는 사유를 반드시 기재해 주세요
「전주시 교통약자의 이동편의 증진을 위한 조례」제15조의 규정에 따라 특별교통수단 이용신청서를 제출합니다. 2015년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 전주시설관리공단이사장 귀하
※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오

(뒷면)

신청서 작성 안내

① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 한하여 이용대상자 심사신청서를 제출할 수 있습니다.

가.「장애인복지법 시행규칙」 제2조제1항에 따른 1급 또는 2급 장애인으로서     대중교통    이용이 어려운 사람

나.「장애인복지법 시행규칙」 제2조제1항에 따른 3급 장애인으로서 휠체어     보장구 사용자

다. 임산부로서 대중교통 이용이 어려운 사람

라. 일시적 휠체어를 이용하는 자로서 대중교통 이용이 어려운 사람

마. 전 가호 내지 다호 교통약자 동반가족 및 보호자(1인 제한)

② 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의   대표가 할 수 있습니다.

③ 심사신청서와 함께 개인정보이용동의서 및 구비서류를 제출하여야 합니다.

가. 신분증 사본

- 장애인은 “복지카드” 등, 재외국민․외국인은 여권 또는 “국내거소신고증”

․“외국인 등록증”, 그 외의 자는 공공기관에서 발급한 신분증

나. 전문의의 진단서(해당자에 한함)

- ①항제 나호 : 장애인으로서 대중교통의 이용이 어려운 사람

- ①항제 다호 : 임산부로서 대중교통의 이용이 어려운 사람

- ①항제 라호 : 일시적 휠체어를 이용하는 자로서 대중교통 이용이 어려운 사람

④ 공정한 심사를 위하여 추가 확인서류 제출 또는 면접심사를 위한           이동지원센터 방문을 요청할 수 있습니다.

⑤ 이용자 준수사항

- 승차 할때에 운전원에게 신분증을 제시한다.

- 차량도착 즉시 승차할 수 있도록 이용신청시 지정된 승차위치에서 대기한다.

- 요금 미터기에 표시된 요금을 운전원에게 납부한다.

- 목적지 변경이나 이용신청을 취소할 경우에는 이동지원센터에 즉시 통보한다.

※ 위반시 위반행위의 동기와 횟수 등을 참작 6개월 범위내 이용자격이

제한될 수 있습니다.

개인정보 수집․이용 동의서

전주시시설관리공단 교통약자 이동지원센터는 콜 이용고객의 등록 및 관리를 위하여   개인정보보호법 제15조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 따라 이동지원센터는 고객의 개인정보를 수집, 이용, 또는 제3자에 제공하는 것에 대한 동의를 구하고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 이용ㆍ수집의 목적

가. 공단은 이용신청 고객이 「전주시 교통약자의 이동편의 증진을 위한 조례」 제16조에 따른 이용 대상자임을 확인하고 보다 원활한 접수 및 배차 서비스 제공을 위해 아래와 같은 정보를 수집하고 있습니다.

- 필수적 정보 : 성명, 생년월일 , 전화번호, 휴대폰번호, 주소

- 민감  정보  : 장애유형, 장애등급

- 선택적 정보 : 일상생활상태, 의사소통 가능여부, 보조인 및 휠체어 이용 여부

필수적 정보의 수집 및 이용에 동의합니다(동의함 □ 동의하지 않음 □)

민  감 정보의 수집 및 이용에 동의합니다(동의함 □ 동의하지 않음 □)

선택적 정보의 수집 및 이용에 동의합니다(동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 만 18세 미만 고객의 개인정보 수집시 법정대리인의 동의을 구하고 있음을 알려드립니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	만18세 미만고객(회원)에 대한 법정대리인의 수집동의 여부	통화일시
		□ 동 의 □ 비 동 의

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보는 고객의 요구 시 수정 및 삭제될 수 있으며, 고객정보는 수집 후 3년까지  보유됩니다. 보유기간이 경과되거나 처리목적 달성 시 개인정보는 지체 없이 파기됩니다.

3. 개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 또는 제한사항 안내

개인정보보호법 제15조 2항에 의거 개인정보 보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시「전주시 교통약자의 이동편의증진에 관한 조례」제15조에 따른 이용 대상자 확인이 곤란하여 이용 승인이 거부되거나 서비스 이용에 제약을 받을 수 있음을 알려드립니다. (개인정보의 제3자 제공 항목 제외)

4. 개인정보의 제3자 제공(선택 사항)

공단은 고객만족도 조사와 관련하여 용역을 수행하기 위해 아래에 명시한 제3자에게 성명, 전화번호, 휴대폰 번호 등 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 지방공기업평가원, 공단과 고객만족도 조사 용역 수행 계약을 맺은 업체

개인정보의 제3자 제공에 동의합니다(동의함 □ 동의하지 않음 □)

2015년     월     일

신   청   인 :            (인)

전주시시설관리공단이사장 귀하