[별지 제4호서식]

유물기탁신청서

성    명

(단 체 명)

생년월일

[남, 여]

주    소

(연락처:               )

기탁사유

기탁신청 목록

연번

명 칭

수량

(점)

크기

(㎝)

기탁기간

대여·열람

동     의

총계

건     점

1. ｢전주역사박물관·어진박물관 관리 및 운영 조례｣ 제17조 및 같은 조례 시행규칙 제8조제1항에 따라 신청서를 제출합니다.

2. 위 유물은 불법문화재(도굴품·도난품)가 아님을 확인하며, 불법문화재로 판명될 시 이에 대한 책임을 감수하겠습니다.

3. 본인은 기탁기간 중 전시·대여·보존 등 기탁유물의 활용에 동의합니다.

년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

전 주 시 장 귀하