[별지 제2호서식]

유물기증신청서

성    명

(단 체 명)

생년월일

[남, 여]

주    소

(연락처:               )

기증사유

기증신청 목록

연번

명 칭

수량

(점)

크기

(㎝)

소장내력

총계

건     점

1. ｢전주역사박물관·어진박물관 관리 및 운영 조례｣ 제16조 및 같은 조례 시행규칙 제7조제1항에 따라 신청서를 제출합니다.

2. 위 유물 중 수증된 유물은 반환·보존·전시 등 소유권 관련 요구를 하지 않겠으며, 수증되지 않은 유물은 즉시 회수하겠습니다.

3. 위 유물은 본인소유(공동 소유의 경우 사전동의 완료)이며, 공동소유로 판명될 시 이에 대한 책임을 감수하겠습니다.

년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

전 주 시 장 귀하