[별지 제13호서식]

유물열람(복제)신청서

성   명

소속기관

주   소

(연락처:               )

유물목록

연 번

명 칭

열람수량

복제수량

신청내용

열람(복제)

일     시

열람(복제)

인     원

열람(복제)

목     적

1. ｢전주역사박물관, 어진박물관 관리 및 운영 조례｣ 제22조 및 같은 조례 시행규칙 제13조제1항 및 제14조제1항에 따라 신청서를 제출합니다.

2. 본인은 유물의 열람 및 복제 시 전주시에서 정하는 사항을 충실히 이행하겠습니다.

년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

전 주 시 장 귀하

【 개인정보 수집 · 이용 동의서 】

1. 목적 : 소장품 유물 (이미지 사용·복제) 허가 신청서
2. 수집 항목
필수정보	다음 항목은 개인정보 수집을 위한 필수 항목으로 소장품 열람(복제) 현황 조사의 목적으로만 사용하며 법령의 근거 없이 제3자에게 제공하지 않습니다.
	성 명
	생년월일
	연락처 (전화/휴대전화)
	주 소
선택정보	전자우편
	전공(관심) 분야
	다음 항목은 소장품 열람(복제) 현황 조사 등의 목적으로 사용하며 제공에 동의에 거부할 권리가 있으나, 필수정보에 동의하지 않을 경우 사용 목적이 제한됩니다. 그러나 선택정보의 동의하지 않아도 사용에 제한은 없습니다. 필수정보 수집에 동의함 ( ) / 동의하지 않음 ( ) 선택정보 수집에 동의함 ( ) / 동의하지 않음 ( )
3. 개인정보의 보유 및 이용기간		- 수집된 개인정보는 열람(복제)후 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. - 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보는 수집자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법 15조」등 관련 법규에 의거 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월      일

성 명 :              (인)

전  주  시  청   귀하