[별지 제3호서식] (총2면 중 1면)
접수일 년 월 일				접수번호
신 청 서
1. 신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이름	생년월일*		성별			국적
주소
연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이름	생년월일*		성별			국적
주소
연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
신청인과의 관계					⑦ 기타
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자(피신청인)
이름		소속
연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
① 경찰, 검찰 등 수사기관에 고소․고발․진정을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
② 법원․국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 기관 및 접수번호 ( )
③ 전주시(인권센터)에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지 □ 언제 ( ) □ 누구 ( )

※ * 외국인의 경우에는 ‘② 생년월일’ 항목에 여권번호 또는 외국인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종)70g/㎡)

(총2면 중 2면)
5. 피해자가 입은 인권침해 또는 차별행위 내용
① 일시	② 장소
③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
6. 인권침해 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
7. 첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
구술 작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명			(서명 또는 인)

신청인                        (서명 또는 인)

* 아래 내용은 접수담당자가 기재하는 부분입니다.

수사기관 등에 진정․고소하면 조사 종결된다는 사실을 안내하였음 □

2022 년   월    일

담당자:    직급             성명           (서명 또는 날인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)