주 정차 위반 단속에 대한 의견진술서

* 박스안에 내용을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

신 청 자	성 명		전화번호
	주 소
위반내용	차량번호
	위반일자	년 월 일 시 분
	위반장소
위반사유에 대하여 의견을 진술해 주시기 바라며, 단속일로부터 10일이내 의견 진술을 하지 않을 시는 처리가 불가능 합니다.

년      월      일

진술인:                    (인)

선 결	과 장			담 당
접수일자		접수번호
처 리 과				담 당 자