아동권리 상담 신청서
접 수 번 호		제 호	접수일
신청인	주 소
	성 명		연락처
	생년월일		이메일
민 원 제 목
민 원 내 용 (아동권리 침해내용)
개인정보 수집 및 이용 동의 여부 예 (O), 아니요( )		1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유‧이용기간 신청당사자 적정여부 확인 및 처리결과 회신을 위하여 신청일로부터 처리 완료일 까지 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.
위와 같이 아동권리에 대해 상담을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명) 법정대리인(만14세 미만 아동의 보호자) 성명 : (서명) 전주시 아동권리 옴부즈퍼슨 귀중

※		부분은 공무원이 기재함

개인정보 수집·활용 동의서

개인정보(본 상담신청서 기재사항)의 수집ㆍ이용에 대한 동의

∎ 관리부서 : 전주시 여성가족과 가족친화팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집·활용[필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	5년
이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 서비스 지원 등이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

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∎ 수집목적 : 중대한 사안의 경우, 서비스 연계 및 지원

∎ 수집항목 : 기본개인 정보(이름, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 등)

∎ 제공기관 : 전주시 아동권리 옴부즈 퍼슨

∎ 보유기간 : 지원 종료 시 까지

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 상담신청에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

20     년      월     일

본      인                                    성 명 :              (서명)

법정대리인 (만14세 미만 아동의 보호자)         성 명 :              (서명)

법정대리인 연락처 :

※ 만14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요함.

전주시장 귀하