서식 1		전북청년 드림멘토링 지원사업 참여신청서

참가자명						생년월일							성별
연락처								이메일
주소
상담이나 정신과 진료 경험 여부					□ 예 □ 아니오
있다면 주제와 시기는?
검사분야	진로·적성/ 성격·정서 (택1)		□ 직업심리검사(LCSI) □ 홀랜드 직업적성검사 □ MBTI 성격유형검사 □ Enneagram 성격유형검사
	정신건강 (필수1)		*다면적 인성검사(MMPI-2)는 필수 진행
기타 해당여부			□ 직장인				□비직장인					□대학생
상담 분야			□스트레스 □정서 □성격 □취업 □진로·학업 □직무관련 □관계 □가족 □기타
고민사항
우울·불안·스트레스 또는 진로탐색 등 상담을 받고 싶은 내용으로 고민사항을 분량에 관계없이 작성※ 1~2줄 무방
상담희망지역		예)전주		상담 가능한 시간과 요일					예) 평일, 주말 오전/오후 가능 *상담은 3주 동안 진행됨으로 최대한 고정적으로 가능한 시간을 작성

※ 지면이 부족할 경우, 추가하여 작성해 주세요.

위와 같은 내용으로 전북청년 드림멘토링 지원사업 참여를 신청합니다.

2022.   .    .

신청인 성명             (서명 또는 날인)

서식 2		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

전라북도에서는「전북청년 드림멘토링 지원」운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용 또는 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대하여 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 내역

① 수집 및 이용목적 : 전북청년 드림멘토링 지원

② 수집하는 개인정보 항목 : 신청자가 제출하는 서류에 포함된 개인정보

(성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등)

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사업 운영을 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2. 개인정보의 제3자 제공 내역

① 제공 받는 자 : 전라북도, 시행사(주식회사 지안), 전북청년허브센터

② 수집 및 이용목적 : 전북청년 드림멘토링 지원

- 심리검사, 1:1전문가 멘토링, 마음치유프로그램, 사후관리 등

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 신청자가 제출하는 서류에 포함된 개인정보

(성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등)

④ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 5년간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사업 운영을 할 수 없어 참여자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2022.   .    .

신청인 성명:         (인)

서식 3		재직증명서

구 분
인 적 사 항	성 명	한 글					한 자
	생년월일
	현 주소(주민등록상)
재직 사항	업 체 명				대표자
	업체주소
	사업자등록번호
	재직기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)
	확인자	직 위				성 명				(인)
위와 같이 재직을 증명함. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 00 회사 대표이사 000 (인)