<제출서류 1>	청년쉼표 프로젝트 신청 서식 – 참여신청서

□청년쉼표, 프로젝트□ 참여신청서

	참여희망기수 * 중복불가	12기, 13기			접 수 일	기입금지
					접수번호	기입금지
성명		성별	남, 여		생년월일
주소			건강보험증번호(11자리)
연락처			최종학력	ex) 고졸, 대졸, 대학원졸, 대학중퇴
E-Mail			하는일	구직활동, 취업준비, 시험준비( ) 기타 :
현재 상태	부모님과의 거주형태		동거, 비동거(독립), 기타 :
	2. 본인 실업기간		3개월 미만, 3~6개월, 6개월 이상( )
	3. 현재 생활비 충족방법		자체해결, 부모님 지원, 배우자 소득, 기타 :
	4. 현재 가장 어려운 점		심리적 불안, 취업실패, 인간관계, 생활비 기타 :
사업 참여 동기
청년 쉼표에 바라는 점
※ 사업참여기간 확인 후 신청바랍니다. 12기(’21. 2. 22. ∼ 5. 9.), 13기(’21. 3. 2. ∼ 5. 23.) - 예정

위 본인은 전주시 청년쉼표 프로젝트 참여를 신청합니다.

2021년    월     일

신청자               (인, 서명)

전주시 일자리청년정책과장 귀하

<제출서류 2>	청년쉼표 프로젝트 신청 서식 - 활동계획서

□청년쉼표, 프로젝트□ 활동계획서

성명			성별	남 , 여	생년월일
1. 나의 강점은?			2. 나의 단점은?			3. 지금까지의 삶은 어떠했나요?
4. 개인심리검사·상담 및 집단상담에 원하는 점은?
개인심리 검사·상담
집단상담
5. 청년활동수당 사용 계획(활용하고 싶은 용도는)?
※ 사업참여기간 확인 후 신청바랍니다. 12기(’21. 2. 22. ∼ 5. 9.), 13기(’21. 3. 2. ∼ 5. 23.) - 예정

<제출서류 3>	청년쉼표 프로젝트 신청 서식 - 개인정보제공동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

전주시, 고용노동부, 근로복지공단, 국민건강보험공단은 청년쉼표 프로젝트 사업과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제1항, 제33조, 제34조, □고용정책기본법□ 제13조의 2 및 같은법 시행령  제43조의 2에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집․이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

❍ 개인정보의 수집 · 이용 목적

- 청년쉼표 프로젝트 사업과 관련한 대상자 심사․선발 및 사업 운영․관리 목적(청년활동수당 지급 등) 활용

❍ 수집 · 이용할 개인정보 항목

- (본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 소속, e-mail, 휴대전화, 학력, 고용보험 가입여부, 정부지원사업(국민취업지원제도 등) 참여 여부, 실업급여 수급여부

- (본인 및 건강보험가입자)성명, 주민등록번호, 국민건강보험 정보(건강보험증번호, 건강보험료 부과액, 수급 인원, 지역 및 직장가입 구분)

❍ 보유 · 이용기간

- 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 지체 없이 파기합니다.

- 단, 사업 종료일 후에는 정부 및 지자체 지원사업 신청시의 이력관리 및 업무 수행 내용 증명을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

❍ 청년쉼표 프로젝트 사업 참여 신청 및 사업 운영․관리와 관련하여 『개인정보보호법』 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

❍ 개인정보를 제공받는 자

- 전주시장, 고용노동부장관, 근로복지공단 이사장, 국민건강보험공단이사장

❍ 개인정보를 제공받는 자의 이용․제공 목적

- 고용보험 가입여부, 실업급여 수급정보, 정부지원사업 관련(국민취업지원제도 등) 참여여부, 건강보험 부과금액․가입자 구분 및 증번호 등 건강보험정보 등 관련자료 확인을 통한 청년쉼표 참여자 선정 및 청년활동 수당 지급, 청년쉼표 사후 관리(청년정책 정보 제공, 사후 설문조사 등)

❍ 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간

- 청년쉼표 사업 기간(2021. 1. 18. ~ 12. 31.)으로부터 2년. 단, 피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

❍ 청년쉼표 프로젝트 사업 참여 신청 및 사업 운영․관리와 관련 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조에 따라 동의를 구합니다.

❍ 고유식별정보의 수집 · 이용 목적

- 청년쉼표 프로젝트 사업 참여 신청자 본인 확인 및 자격증빙, 청년쉼표 사업 운영․관리(청년활동수당 지급 등)

❍ 수집 · 이용할 고유식별정보 항목

- (본인) 성명, 주민등록번호, (건강보험 가입자) 성명, 생년월일

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

❍ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 본사업의 수행을 위해 필수·이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

※ 신청자 및 건강보험 가입자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집 ∙ 이용 ∙ 제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	※ 자필 서명
※ 신청자 성명 기입
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	※ 자필 서명
※ 건강보험가입자(세대주) 성명 기입	※ 본인과의 관계 기입

2021년      월       일

전주시장, 고용노동부장관, 근로복지공단이사장, 국민건강보험공단이사장 귀하

<제출서류 8>	코로나19 피해로 인한 일자리 상실 확인서

신 청 자	성 명		생년월일
	연 락 처
	주 소
확 인 자 (사 업 주)	사업장명		근로기간
	사업주명		고용형태	아르바이트 / 일용직 기간제 / 임시직 / 기타
	연 락 처		월평균급여
	주 소
	사업주 ( 사업주 성명 )은/는 ( 신청자 성명 )이/가 코로나19 피해로 인한 경기침체로 2020년 1월 이후 신청자에 대한 고용유지에 어려움이 있어 일자리를 상실하거나 비자발적 퇴사하였음을 확인합니다. ※ 일용근로자의 경우 직업소개소에서 확인 가능			사업주 성명 (인 또는 서명) ※ 사업주 서명 필수
	코로나19로 인한 소상공인 및 자영업자 여러분께서 경제적 어려움을 겪고 있음에도 불구하고 함께 근무하였던 신청자의 상황을 고려하여 본 사업에 적극 참여해주셔서 깊은 감사를 드립니다.
신청사유	※ 코로나19로 인한 일자리상실 발생과 이에 따른 경제적 어려움 서술