전북 대도약「도민 정책참여단」 지원신청서

성 명			성 별		현 거주지(시·군)
연 령 대	10대 ( ) 20대 ( ) 30대 ( ) 40대 ( ) 50대 ( ) 60대 ( ) 70대 이상 ( )
연 락 처	휴대전화				e-mail
직 업 (소 속)	학생 ( ) 주부 ( ) 회사원 ( ) 공무원 ( ) 전문직 ( ) 자영업 ( ) 농림축산어업 ( ) 기타 ( )
신청사유	모집공고 ( ) 도 및 시·군 추천 ( )
관심분야 (2가지 선택)	□ 농생명산업 □ 미래신산업 □ 여행·체험(문화·관광 포함) □ 새만금사업(도로·공항·철도·항만 등 SOC 포함) □ 안전·복지·환경·균형 □ 기타(사회통합·인구고령화, 교육 및 인재개발 포함 최근 이슈)

개인정보 수집 및 이용목적	【개인정보 수집범위】 o 개인 식별정보 : 성명, 성별, 연령대, 직업군 o 연락정보 : 주소(현 거주지 시⋅군), 휴대전화번호, 전자우편주소 o 기타사항 : 신청사유, 관심분야 【개인정보 수집 및 이용목적】 o 전북 대도약 「도민 정책참여단」 선정 및 안내 및 참여단 운영의 원활한 운영을 목적으로 수집됩니다.
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▶ 본인은 상기내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □

본인은 전북 대도약 「도민 정책참여단」으로 참여하고자 위와 같이 신청합니다.

년     월      일

신청인  :             (서명)

전라북도지사 귀하