[붙임_1 지원신청서]

2020 전주형 청년예술인 지원사업

전주 청년예술시.(점)

1. 기본정보
성명			*개인 또는 대표자			생년월일	예) 870101
팀명			*팀으로 신청할 시 작성			휴대전화	예) 010-0000-0000
이 메 일						참여인원	*팀으로 신청할 시 작성
주 소
2. 예술 활동 증명 내용							(☑, ■ 로 표시)
문화예술 분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 공예 □ 문화기획 □ 미디어(영화, 사진 등)								※ 택1
세부장르	(예시) 문학 : 소설, 시 / 음악 : 기악(바이올린), 성악, 대중음악 / 기획 : 공연기획, 축제기획 등
활동기간	□ 1년 미만			□ 1년 이상 3년 미만				□ 3년 이상 ~
관심 있는 프로젝트 유형	□ 지속적인 지역 예술활동을 위한 네트워크 강화 및 의제 발굴 □ 의제 발굴에 따른 역량 강화 워크숍 □ 장르별 맞춤형 특강 □ 선진 사례 답사 및 타 지역 청년예술인 연대 □ 장르별 창작 지원을 통한 전시 기회 *중복체크 가능
예술 활동 실적	연도/월	사업(작품)명			내용						참여역할
	2019/9	○○○○○			소설 ‘○○○○○’ 출간(○○출판)						작가
					※ 최근 순으로 작성
3. 기타							(☑, ■ 로 표시)
등록동의	본 사업에 지원 시 이후 전주시의 예술인으로 정보가 제공되는 사실을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
사실확인	이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
이수동의	본 사업을 통해 진행되는 기본과정(네트워크, 워크숍, 전시 등)을 필수로 이수할 것을 확인합니다.									□ 예 □ 아니오
2020년 전주형 청년예술인 지원사업 절차 및 지원신청서를 작성함에 있어 신청조건에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 : (인/서명)

[공통 1-1]

성 명	*개인 또는 대표자	분 야
팀 명	*팀으로 신청할 시 작성	세부장르
1. 당신(팀)은 어떤 예술인 인가요?
※ 존경하는 청년 예술인의 이야기를 적어주세요. 내 경험, 최근 신나서 한 예술 활동, 관심 분야 등을 기재해주시면 됩니다. □ 전주 청년 예술인 소개 - □ 관심분야 및 주제, 예술활동 소개 ○ - - ○ - -
2. 당신(팀)이 생각하는 전주에서의 청년예술인 또는 예술 활동은 어떤가요?
※ 기존 예술 활동에 대한 경험담 또는 전주라는 도시에 맞는 예술 활동에 대한 생각 등을 적어주세요 ○ - - ○ - -
3. 이 프로젝트를 통해 어떤 활동을 하고 싶으신가요?
※ 본 지원사업을 통해 시도해보고 싶은 예술 활동 등 ○ - - ○ - -
4. 프로젝트가 끝나고 전주에서 어떤 예술 활동을 할 건가요?
※ 향후 전주에서 어떤 예술가로 살아가고 싶은지.... ○ - - ○ - - ※ 본 신청서를 기초로 서류 심의를 거치게 되며, 자격 및 활동에 대한 평가를 진행합니다. 심의기준을 참고하여 작성해 주세요.

나의 이야기

[공통 1-2]

어떤 예술+활동을 하셨나요?

※ 신청서에 기재한 예술활동을 증빙할 수 있는 자료를 첨부하여 주십시오. (최근 활동부터 작성)

제목 :
※ 본인 이름이 기재된 전시도록, 팸플릿, 포스터, 보도자료 캡처본(링크삽입X), 사진 자료, 영상 캡처 이미지 등 ※ 예술활동 1건당 이미지 최대 3점 이내로 첨부, 제목과 함께 이미지에 대한 간략한 설명 작성 서식 복사하여 페이지 추가 작성 가능(※ 이미지 용량 주의)

[공통 1-3]

주민등록증 초본(최근 5년)

※ 스캔 후 첨부 ※

주민등록상 주소지 확인 필수

팀으로 지원 시 팀원 전체 제출

-미첨부 시 심의 불가-

[선택 1-4]

※ 재학증명서 또는 졸업증명서 (활동증빙관련 서류)

재학증명서 또는 졸업증명서

[공통 1-5]

개인정보 제공 및 활용 동의서

전주시는 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 전주시의 전반적인 사업운영(DB구축 등)과 지원사업의 경우

(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 전라북도, 전주시 업무 처리 시에만 사용

- 전주시의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 예술인복지사업을 운영하는 한국예술인복지재단 및 사업 참여 대상자 선정

처리와 관련된 기관 (전라북도청, 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을

위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2020 년      월      일

동의자 성명 :               (인/서명)

[공통 1-6] *최종선정 이후 제출

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2020년 전주시 청년예술인 지원사업에 지원하는 본인은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방 및 관리 조치가 해당 사업의 참여에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 전주시에서 주최하는 성희롱ㆍ성폭력 예방 교육을 의무적으로 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱ㆍ성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 공정한 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의   건전한 양성평등문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

※ 참여 예술인으로 최종 선정 이후 성범죄이력확인에 관한 사항은 사업단     에서 별도로 요청.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 전주시 사업의 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 다짐합니다.

2020년     월     일

동의자 :                      (인/서명)

전주시장 귀하

[공통 1-7]  *최종선정 이후 제출

참여 예술인 확약서

「2020년 전주시 청년예술인 지원사업에 지원하는 본인은 해당 사업의 참여에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 본 사업을 진행하는 사업단에서 주최하는 교육 및 추진일정에 관하여 의무적으로 참여, 본 사업과정을 이수하기 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 불가피한 사건이 발생할 경우, 신속하고 정확한 상황을  사전에 사업단에게 전달하여 사업진행에 있어 차질이 없도록 협력하겠습니다.

3. 본 사업 진행 시 참여도 부진으로 발생되는 불이익의 책임은 참여 예술가에게 있으며 불이익에 대한 상황이 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다. (사업 참여도에 따라 창작지원비 차등지원)

4. 본 사업신청과 관련하여 자격 및 서류 미비 등으로 인한 책임은 신청인에게 있음을 숙지하였습니다.

※ 참여 예술인으로 최종 선정 이후 성범죄이력확인에 관한 사항은 사업단     에서 별도로 요청.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 전주시 사업의 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 다짐합니다.

2020년     월     일

동의자 :                      (인/서명)

전주시장 귀하