【서식 1】

코로나19 대응 단기일자리 지원사업 신청서(표준서식)

접수번호					접 수 일
성 명					주민등록번호			-
주 소
연 락 처					수신동의여부			동의( ), 미동의( )
혼인여부	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주여부			①해당 ②해당없음			세대인원 (세대주, 동거인 제외)
주요경력	직장명			담당업무					재직기간
자격증 또는 관련교육 이수	자격증/교육명					취득일/수료시점
구직등록여부	동의( ), 미동의( )
가점대상 (증빙서류필수)	고용보험 미가입 사업장 실직자 (코로나19 피해로 인한 일자리 상실 확인서 첨부)						고용보험 가입 사업장 실직자 (’20년 고용보험 가입내역 확인서 첨부)
	여		부				여			부

□ 본 신청서는 코로나19 대응 단기일자리 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2020년    월    일     신청인 성명 :          (날인/서명)

【서식 2】

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

전주시장 귀하

【서식 3】

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

➂ 또한, 본인은 고소득자가 아님을 확인합니다.

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 아래 빈칸에 체크 요망

※ 고소득자일 경우 체크  □ 소득기준 상위 10%<월 8,752,000원 이상>
□ 연소득 7,000만원 이상

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인              (서명 또는 인)

전주시장 귀하

【서식 4】

코로나19 피해로 인한 일자리 상실 확인서

신 청 자	성 명		생년월일
	연 락 처		퇴 사 일
	주 소
확 인 자 (사 업 주)	사업장명		근로기간
	사업주명		고용형태	아르바이트 / 일용직 기간제 / 임시직 / 기타
	연 락 처		월평균급여
	주 소
	사업주 ( 사업주 성명 )은/는 ( 신청자 성명 )이/가 코로나19 피해로 인한 경기침체로 신청자에 대한 고용유지에 어려움이 있어 일자리를 상실하거나 비자발적 퇴사하였음을 확인합니다. ※ 일용근로자의 경우 직업소개소에서 확인 가능			사업주 성명 (인 또는 서명) ※ 사업주 서명 필수
	코로나19로 인한 소상공인 및 자영업자 여러분께서 경제적 어려움을 겪고 있음에도 불구하고 함께 근무하였던 신청자의 상황을 고려하여 본 사업에 적극 참여해주셔서 깊은 감사를 드립니다.
신청사유	※ 코로나19로 인한 일자리상실 발생과 이에 따른 경제적 어려움 서술

본인은 위 작성내용이 사실임을 확인합니다.

2020년    월    일

신청자 :             (인 또는 서명) ※ 신청자 서명 필수