접수번호	「전주형 재난기본소득」지원 신청서
동 -
신청자	성 명		주민등록번호	-	휴대전화
주 소	전주시 완산 / 덕진구 로 / 길 동 호	01 - -
구 분	증빙서류	매수	발급처
공통서류	- 주민등록등본(최근5년간 주소이력포함)	1	- 동 주민센터, 무인민원발급기 - 정부24(www.gov.kr)
- 건강보험료 납부확인서(’20.03.01. 기준)	1	- 건강보험공단 방문발급 - 홈페이지(www.nhis.or.kr) - 콜센터 1577-1000 - 무인민원발급기
- 건강보험 자격득실확인서(’20.03.01. 기준)	1
필 수 추 가 서 류 (✓)	□	실업자	- 고용노동부(워크넷)를 통한 별도 확인 예정	없음
□	근로자	- 최근4개월간(’19.12월 ~ ’20.3월) 급여명세서(직인포함) - 최근4개월간(’19.12월 ~ ’20.3월) 급여 통장 사본 등	택 1	- 사업장 고용주 확인
- 본인통장 사본 등
□	자영업자 중 휴 ․ 폐업자	- 휴․ 폐업사실확인서(2020.02.01. 이후)	1	- 관할 세무서 방문발급 - 홈택스(www.hometax.go.kr) - 무인민원발급기
「전주형 재난기본소득」지원을 위해 개인정보 수집․ 이용 및 제3자 제공 동의
국민기초생활보장법 제22조 및 동법시행령 제42조제1항2호 / 개인정보보호법 제18조 제2항2호 및 제24조의2의 제1항1호 / 전주시 저소득주민의 생활안정지원 조례에 따라 ①「전주형 재난기본소득」지원을 위해 신청서상에 기재된 개인정보(성명,주민등록번호,전화번호 등)에 대하여 수집 ․ 이용에 동의하고 선불카드 발급기관인 전북은행에 제공할 수 있음에 동의합니다. □ 동 의 □ 미 동 의 ② 또한 선정여부 결정을 위해 다른 공공기관에서 보유한 자료(건강보험 정보, 실업급여 및 구직등록 정보, 재산 등)에 대하여 의뢰 및 조사할 수 있음에 동의합니다. □ 동 의 □ 미 동 의 ③ 수집된 개인정보는 5년간 보유하고 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다. □ 동 의 □ 미 동 의 ※ 미동의 시에는 신청이 취소될 수 있습니다.
「전주형 재난기본소득」지원 효과성 연구 설문 참여 동의
전주시에서 전국 최초로 시행하는 「전주형 재난기본소득」사업 추진과 관련하여 시행 전과 시행 후에 대한 효과성 분석을 통하여 더 나은 정책개발을 위한 연구를 수행하고자 향후 실시하는 모바일 설문에 참여의사가 있습니다. □ 동 의 □ 미 동 의
위 본인은 중앙정부 또는 지자체 예산으로 지원하는 사업 대상(기초생활보장수급자, 법정 차상위계층, 공익형 노인일자리 참여자, 아동수당 수급가구, 실업급여 수급자, 소상공인(공공요금) ․ 관광사업체 지원 사업 대상자, 특수형태근로 종사자 등)과 직역연금(공무원연금, 사학연금, 군인연금 등) 수급 대상이 아님을 확인합니다. 이에 「전주형 재난기본소득」지원을 신청합니다. 2020년 월 일 (대리)신청인 성명 (서명 또는 인)
전주시장 귀하
유의사항
① 제출된 서류와 별도로 추가서류를 요청할 수 있습니다. ② 제출한 일체의 서류는 반환하지 않으며, 잘못된 정보 기재에 따른 책임은 본인에게 있습니다. ③「국민기초생활보장법」제49조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 다른 사람으로 하여금 급여 를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처하게 됩니다.
【 접수 시 참 고 】
지역가입자	직장가입자	접수자 의견
건강보험료 납부액	건강보험료 납부액	재산 기준	1순위	2순위	기타
1순위	2순위	1순위	2순위	2019년 연간 재산세 납부세액
25,840원 이하	47,260원 이하	66,770원 이하	74,670원 이하	230,000원 이하