(별지 제4호서식)

개인묘지설치(변경)신고서 ※ □에 ∨를 기재하시기 바랍니다.																	처리기간
																	7일
개 인 묘 지		①소 재 지									②지 번						③지목
		④면 적				⑤합장여부				□예 □아니오						⑥합장내용
		⑦분묘형태		□봉분 □평분 □평장
		⑧설치연월일			200 . . .		⑨시설물 설치					□비석 □상석 □기타 석물 □없음
		⑩설치변경			설치변경연월일			2001. .
					설치변경 사유			□면적 □시설물 설치 □분묘형태 □기타
					설치변경의 구체적 내용
⑪사망자		성 명													주민등록번호				-
		주 소	(전화 : )												사망연월일
⑫설치자		성 명													주민등록번호				-
		주 소	(전화 : )												사망자와의관계
⑬관리자		성 명													주민등록번호				-
		주 소	(전화 : )												사망자와의관계
⑫신고인		성 명													주민등록번호				-
		주 소	(전화 : )												사망자와의관계
장사등에관한법률 제13조제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 개인묘지설치(변경)신고를 합니다 200 . . . 신청인 (서명 또는 인) 전주시장 귀하
※ 구비서류 1. 지적도 또는 임야도, 평면도 2. 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 묘지 또는 토지 소유자의 사용승낙서(타인 소유 묘지 또는 토지에 설치하는 경우에 한합니다) 4. 설치변경의 경우 변경도면
공부 확인	구 분								연 월 일					결 과				확인자(서명 또는 인)
	◦도시계획관계확인서(토지이용계획확인서) ◦토지(임야)대장등본 및 등기부등본

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제 호 개인묘지설치(변경)신고필증
소 재 지
면 적				설치(변경)연월일
설치(변경)내용
사망자	성 명		주민등록번호		-
신고인	성 명		주민등록번호				사망자와의관계
	주 소					전화번호
장사등에관한법률 제13조 제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 개인묘지설치(변경)신고를 하였으므로 이에 신고필증을 교부합니다. 200 . . . 전 주 시 장 □