(별지 제11호 서식)                                                             (앞쪽)

허가(신고)번호							묘 적 부					계 장		과 장				확인
소 재 지
지 번						지 목
①시설구분						②면적(㎡)				③분묘형태
④설치연월일						⑤설치기수			기	⑥시설물설치 현황 (※법인제외)
⑦분묘설치기간 만료일									⑧보존묘지 (분묘)여부
⑨설치자	성명/종중․문중,법인명								주민등록번호 (법인허가번호)	- ( )			사망자와의관계
	주소/종중․문중,법인주소				/					자택/법인등 전화			/
⑩관리자	성 명								주민등록번호	-			사망자와의 관계
	주 소								전 화 번 호				설치자와의 관계
⑪설치변경사항
구 분								변 경 전			변 경 후
추가매장(합장)
면 적
분묘설치기수
분묘형태 및 시설물의 변경
설치․관리자(대표자)의 변경
변 경 사 유
⑫분묘 및 묘지의 위치도(약도) 또는 사진

매장자	성 명		성별		남․여	주민등록번호 (나이)	- ( 세)	분묘설치일
	본 적					사망일시/장소	/	매장신고일
	주 소	(전화: )				사 인		설치만료일
	설 치 변 경 사 항
	구 분	변경일	변경전				변경후
	변 경 사 유
	분묘설치기간 연장(또는 변경)사항
	구분	연장신청(변경)일		연장(변경)기간			연장(변경)사유
	연장 (변경) 사유
매장자	성 명			성별	남․여	주민등록번호 (나이)	- ( 세)	분묘설치일
	본 적					사망일시/장소	/	매장신고일
	주 소	(전화: )				사 인		설치만료일
	설 치 변 경 사 항
	구 분	변경일		변경전			변경후
	변 경 사 유
	분묘설치기간 연장(또는 변경)사항
	구분	연장신청(변경)일		연장(변경)기간			연장(변경)사유
	연장 (변경) 사유
매장자	성 명			성별	남․여	주민등록번호 (나이)	- ( 세)	분묘설치일
	본 적					사망일시/장소	/	매장신고일
	주 소	(전화: )				사 인		설치만료일
	설 치 변 경 사 항
	구 분	변경일		변경전			변경후
	변 경 사 유
	분묘설치기간 연장(또는 변경)사항
	구분	연장신청(변경)일		연장(변경)기간			연장(변경)사유
	연장 (변경) 사유