(별지 제14호서식)

□시체 □사태 화장(납골)증명서 □개장유골 ※ □에 ∨를 기재하고 해당사항만 작성하시기 바랍니다.
사망자	성 명		주민등록번호 (나이)				( 세)
	주 소		전화번호
	사망장소		사망연월일 및 일 시				사 인
	화장장/ 납골시설 소재지	/					화장장/납골시설 전화번호			/
	화장/납골 일 시	/		납골함 위치 (관리번호)
사태	사산연월일 및 일시				화장장․납골시설 소재지				/
	화장/납골 일 시			납골함위치 (관리번호)
개장유골	성 명				개 장 사 유				/
	화장장/납골시설 소재지				화장장/납골시설 전 화 번 호
	화장/납골 연월일			납골함위치 (관리번호)
신청인	성 명				주민등록번호				/
	주 소				전 화 번 호
	사망자와의 관 계			기타 시체발견 경위및특기사항
장사등에관한법률 시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와같이( )을 하였음을 증명합니다 년 월 일 전주화장장(납골시설) 관리인 : (인)