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| 질문 | 응답범주 | |
|---|---|---|
| 1 | 의료상 필요한 경우 이외에 약물을 사용했습니까? | |
| 2 | 한번에 두 가지 이상의 약물을 남용합니까? | |
| 3 | 중단하기를 원할 때 약물 사용을 중단할 수 없습니까? | |
| 4 | 약물 사용으로 인해 일시적 기억상실 또는 환각을 경험한 적이 있습니까? | |
| 5 | 약물 사용에 대하여 나쁘다고 생각하거나 죄책감을 느낍니까? | |
| 6 | 귀하의 약물 사용에 대해 배우자(또는 부모)가 불평한 적이 있습니까? | |
| 7 | 약물 사용을 이유로 가족을 소홀히 한 적이 있습니까? | |
| 8 | 약물을 입수하기 위해 불법적인 활동에 관여한 적이 있습니까? | |
| 9 | 약물 복용을 중단했을 때 금단증상을 경험한 적이 있습니까? | |
| 10 | 약물 사용으로 인해 의학적 문제(예 : 기억상실, 간염, 경련, 출혈)를 겪은 적이 있습니까? |